Бессонница остается одной из самых частых причин обращения к врачу. Логика пациента понятна: если не спится, нужно снотворное. Однако современные международные руководства ставят таблетки на второе место, а на первое выводят когнитивно-поведенческую терапию бессонницы. В этой статье психиатры клиники «PALMIRA Mental» объясняют, какие группы снотворных существуют, почему курс всегда ограничен во времени и что делать, когда сон не налаживается месяцами.

Какие бывают снотворные препараты

Группа	Примеры действующих веществ	Особенности
Z-препараты	золпидем, зопиклон, залеплон	Быстро сокращают время засыпания. Назначаются коротким курсом из-за риска привыкания и поведенческих побочных эффектов
Бензодиазепины	нитразепам, феназепам, диазепам	Обладают снотворным и противотревожным действием. Длительный прием ведет к толерантности и формированию зависимости
Седативные антидепрессанты	тразодон, миртазапин, амитриптилин	Применяются, когда бессонница сопровождает депрессию или тревожное расстройство. Зависимости не вызывают
Мелатонин и его аналоги	мелатонин	Помогают прежде всего при сдвиге циркадного ритма: сменная работа, перелет, позднее засыпание. При классической бессоннице эффект умеренный
Антигистаминные первого поколения	дифенгидрамин, доксиламин	Доступны без рецепта. Быстро теряют эффективность, дают дневную сонливость, плохо переносятся людьми старшего возраста
Отдельные антипсихотики	кветиапин в малых дозах	Назначаются только при наличии соответствующего психиатрического диагноза, а не как обычное снотворное

В таблице указаны международные непатентованные наименования действующих веществ. Выбор препарата зависит от типа нарушения сна: одно дело, когда человек не может уснуть, и совсем другое, когда он просыпается среди ночи или слишком рано.

Почему курс должен быть коротким

Для большинства снотворных рекомендованный курс составляет от нескольких дней до двух, максимум четырех недель. Причины сугубо медицинские.

Толерантность. Мозг адаптируется к препарату, и прежняя доза перестает действовать. Возникает соблазн повысить ее самостоятельно, и именно здесь начинаются проблемы.

Риск зависимости. Бензодиазепины и Z-препараты при длительном приеме формируют физическую и психологическую зависимость. Это касается и пациентов, которые добросовестно выполняли назначения, но принимали препарат слишком долго.

Побочные эффекты днем. Остаточная сонливость снижает скорость реакции, что опасно за рулем и при работе с механизмами. У людей старшего возраста снотворные повышают риск падений и переломов, а также ухудшают память.

Качество сна. Медикаментозный сон по структуре отличается от естественного: меняется соотношение фаз, в частности глубокого сна. Человек спит дольше, но не всегда восстанавливается лучше.

Сокрытие причины. Пока таблетка снимает симптом, настоящая причина бессонницы остается без внимания.

Рикошетная бессонница

Это главная ловушка длительного приема. Когда человек резко прекращает курс, сон на несколько ночей становится хуже, чем был до начала лечения: засыпание растягивается, пробуждения учащаются, появляется тревога перед постелью.

Механизм здесь физиологический. Нервная система адаптировалась к постоянному присутствию препарата, и после его исчезновения развивается временное перевозбуждение. Опасность в том, как это трактует пациент: «без таблетки я вообще не сплю, значит, она мне нужна». Так формируется круг, в котором препарат уже не лечит бессонницу, а лишь снимает собственную отмену.

Рикошетная бессонница проходит за несколько дней или недель, если прекращать прием постепенно и под наблюдением врача. Самостоятельно бросать снотворное после длительного курса не стоит: схему снижения должен расписать специалист.

Почему первой линией является когнитивно-поведенческая терапия бессонницы

Международные руководства, в частности рекомендации Американской коллегии врачей и Европейского общества исследования сна, называют первой линией лечения хронической бессонницы когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (КПТ-Б), а не медикаменты. Причина простая: по эффективности в короткой перспективе метод не уступает снотворным, а через полгода после завершения лечения заметно их опережает. Эффект таблетки заканчивается вместе с приемом, эффект терапии остается.

КПТ-Б представляет собой структурированную программу из нескольких компонентов:

ограничение времени в постели: человек проводит в постели столько времени, сколько реально спит, и сон уплотняется;
контроль стимулов: постель ассоциируется со сном, а не с чтением новостей, работой и тревожными размышлениями;
работа с мыслями о сне: разбор катастрофических убеждений вроде «если я не усну сейчас, завтрашний день испорчен»;
методы расслабления: дыхательные техники, мышечная релаксация;
дневник сна: объективная картина вместо воспоминаний о бессонной ночи.

Курс обычно занимает от четырех до восьми встреч. Он работает и тогда, когда бессонница тянется годами. Подробнее о подходе мы пишем на странице лечения нарушений сна.

Гигиена сна

Гигиена сна сама по себе не лечит хроническую бессонницу, но без нее другие методы работают хуже.

Просыпаться в одно и то же время, включая выходные. Время подъема важнее времени отхода ко сну.
Не лежать в постели без сна дольше примерно двадцати минут. Лучше встать, заняться чем-то спокойным и вернуться, когда появится сонливость.
Ограничить кофеин во второй половине дня и учесть, что он содержится не только в кофе.
Отказаться от алкоголя как снотворного. Он ускоряет засыпание, но разрушает вторую половину ночи.
Убрать дневной сон или сократить его до короткого раннего эпизода.
Сделать спальню темной, прохладной и тихой, а экраны убрать за час до сна.
Перенести физические нагрузки на первую половину дня.

Когда бессонница является симптомом другого расстройства

Очень часто нарушение сна оказывается не самостоятельной проблемой, а проявлением психического или соматического заболевания. Поэтому врач всегда спрашивает не только о сне.

Депрессия. Типичная картина включает ранние пробуждения в три или четыре часа без возможности уснуть снова, вместе со сниженным настроением, апатией и потерей интересов. Здесь снотворное дает минимум пользы, поэтому лечить нужно депрессию.

Тревожные расстройства. Человек не может уснуть из-за потока мыслей, прокручивает события дня, боится самой бессонной ночи. Основой лечения является психотерапия и, при необходимости, антидепрессант, а не постоянный прием успокоительных. О коротких курсах противотревожных препаратов мы рассказывали в статье о транквилизаторах.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Кошмары и ночные пробуждения требуют отдельного подхода.

Соматические причины. Апноэ сна, синдром беспокойных ног, боль, нарушения работы щитовидной железы, побочное действие других лекарств. Апноэ заслуживает отдельного упоминания: при нем седативные препараты способны ухудшить состояние.

Если бессонница длится дольше трех месяцев, появляется как минимум три ночи в неделю и портит дневное самочувствие, это повод для обследования, а не для самостоятельного поиска более сильной таблетки.

Частые вопросы

Можно ли купить снотворное без рецепта?

Без рецепта продаются преимущественно антигистаминные средства, мелатонин и растительные препараты. Z-препараты и бензодиазепины в Украине рецептурные. Безрецептурный статус не означает безопасность: доксиламин дает выраженную дневную сонливость, а людям старшего возраста антигистаминные первого поколения в целом не рекомендованы.

Помогает ли мелатонин?

Он полезен при сбоях циркадного ритма: сменная работа, смена часовых поясов, синдром отсроченной фазы сна. При классической хронической бессоннице его эффект скромный, и на роль полноценного снотворного он не претендует.

Можно ли пить алкоголь для засыпания?

Нет. Алкоголь сокращает время засыпания, но фрагментирует сон во второй половине ночи, усиливает храп и апноэ и при регулярном употреблении ухудшает бессонницу.

Я принимаю снотворное уже несколько месяцев. Что делать?

Не прекращать резко. Обратитесь к врачу: он оценит ситуацию, распишет постепенное снижение и параллельно запустит лечение, которое влияет на причину бессонницы.

Лечение нарушений сна в клинике «PALMIRA Mental»

Если сон не налаживается неделями, разумнее выяснить причину, чем перебирать препараты. Врачи клиники «PALMIRA Mental» в Киеве проведут диагностику, определят, не стоит ли за бессонницей депрессия или тревожное расстройство, и подберут лечение, включая когнитивно-поведенческую терапию. Доступна консультация психиатра онлайн, записаться на очный прием можно через страницу контактов.

Снотворные препараты: что назначают при бессоннице и почему таблетки не первая линия