Психотерапия при психических расстройствах: когда нужна и как сочетается с лекарствами

Психотерапия при психических расстройствах нужна почти всегда, разница лишь в том, какую роль она играет. При лёгкой депрессии, тревожных расстройствах, панических атаках или реакции на стресс она часто является основным и единственным лечением. При умеренной и тяжёлой депрессии, ОКР, биполярном расстройстве или шизофрении она работает рядом с лекарствами: препараты снимают симптомы, терапия учит жить так, чтобы они не возвращались. В этой статье объясняю, что психотерапия делает и чего не делает, какие методы имеют доказанную эффективность, когда можно обойтись без лекарств и как выбрать специалиста.

Психотерапия это лечение разговором по определённому методу: психотерапевт и пациент регулярно встречаются, вместе определяют, что именно нужно изменить в мыслях, поведении или отношениях, и движутся к этому по плану, который можно проверить. Это отличает её от дружеской беседы или совета: в терапии есть цель, структура и техники, эффективность которых проверяли в исследованиях. Психотерапия не стирает память о пережитом, не «перепрограммирует» человека и не заменяет лекарства там, где они нужны. Обзор основных методов есть на сайте Национального института психического здоровья США (NIMH) (на английском).

Психотерапия при психических расстройствах: когда её достаточно, а когда нужны лекарства

Короткий ответ: зависит от диагноза и тяжести состояния. Решение принимает психиатр после диагностической беседы, но логика выбора проста, и её полезно знать заранее.

Психотерапии обычно достаточно при лёгкой и умеренной депрессии, тревожных и панических расстройствах, фобиях, расстройстве адаптации после утраты или развода, лёгких формах ОКР. По данным Всемирной организации здравоохранения (на английском), при лёгкой депрессии психологические методы являются лечением первой линии, и антидепрессанты там не нужны.

Сочетание лекарств и психотерапии нужно при умеренной и тяжёлой депрессии, ОКР с выраженными симптомами, биполярном расстройстве, шизофрении, расстройствах личности с частыми кризисами. Руководство NICE по лечению депрессии у взрослых (на английском) при более тяжёлых эпизодах советует именно сочетание, а выбор между вариантами предлагает обсуждать с пациентом.

Лекарства первыми, психотерапия после стабилизации: при психозе, маниакальном эпизоде, тяжёлой депрессии, когда человек не встаёт с постели или не может сосредоточиться на разговоре, и при мыслях о самоубийстве (в этом случае обращайтесь немедленно). Терапия в остром состоянии не работает, потому что человек физически не способен её выполнять; её подключают, когда состояние выровнялось. О том, как понять, что пора идти к врачу, я писал в статье когда обращаться к психиатру.

Методы с доказанной эффективностью

Слово «психотерапия» объединяет десятки подходов, и проверены они по-разному. Ниже те, что имеют доказательную базу для конкретных расстройств и которые мы используем в клинике.

Метод	Как работает	При каких состояниях
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)	Человек учится замечать мысли, которые запускают тревогу или подавленность, проверять их и менять поведение, поддерживающее расстройство	Депрессия, тревожные расстройства, панические атаки, бессонница, фобии, социальная тревога
Экспозиция с предотвращением реакции (ERP), вариант КПТ	Постепенное столкновение с тем, что пугает, без привычного ритуала или избегания, пока тревога не научится спадать сама	ОКР, фобии, паническое расстройство
Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ)	Навыки регуляции эмоций, переживания кризиса без самоповреждения, общения; индивидуальные сессии плюс группа	Пограничное расстройство личности, повторяющиеся самоповреждения, неустойчивое настроение
Семейная терапия	Работа с семьёй как системой: как близкие реагируют на симптомы, что поддерживает расстройство, как договариваться о помощи	Шизофрения и биполярное расстройство (профилактика обострений), расстройства пищевого поведения у подростков, конфликты вокруг лечения
Психообразование	Структурированное объяснение, что такое расстройство, как распознать ранние признаки обострения, как действуют лекарства и почему их нельзя бросать резко	Биполярное расстройство, шизофрения, депрессия; для пациента и для семьи

Психотерапию при шизофрении с её этапами я описал отдельно в статье психотерапия при шизофрении. Здесь лишь отмечу, что при психотических расстройствах терапия всегда идёт рядом с лекарствами.

Как сочетаются лекарства и психотерапия

Лекарства и терапия работают на разных уровнях. Антидепрессант или антипсихотик меняет биохимию: за несколько недель становится больше сил, выравнивается сон, слабеют навязчивые мысли или голоса. Психотерапия за это время даёт человеку возможность разобраться, что поддерживает расстройство в его жизни: избегание, самокритика, конфликты дома, перегрузка на работе. Когда препарат затем отменяют, навыки остаются, и риск возвращения симптомов ниже.

Мы в клинике видим типичную картину: человек год принимает антидепрессанты, состояние улучшается, он прекращает приём, и через несколько месяцев всё возвращается, потому что в жизни ничего не изменилось. Терапия нужна именно для этого «ничего не изменилось». Как правильно завершать приём лекарств, я объяснял в статье как прекратить принимать антидепрессанты.

На практике лекарства назначает и корректирует психиатр, терапию проводит психотерапевт, и они должны общаться между собой. Если ваш психотерапевт говорит, что лекарства «мешают работе», и советует их бросить, это повод задать вопрос психиатру, который их назначил. Точно так же психиатр, который отмахивается от терапии словами «просто пейте таблетки», оставляет половину лечения невыполненной.

Сколько длится психотерапия

Стандартный формат: одна встреча в неделю продолжительностью около часа. Курс КПТ при тревоге или депрессии обычно укладывается в несколько месяцев, ERP при ОКР длится примерно столько же, и часть работы происходит дома в виде заданий между сессиями. При расстройствах личности работа дольше, часто больше года. После основного курса возможны поддерживающие встречи раз в месяц или реже.

Первые изменения: за несколько сессий должно появиться понимание, что именно вы делаете и зачем. Если после двух-трёх месяцев регулярной работы состояние не сдвинулось, это повод обсудить с терапевтом смену метода или добавить консультацию психиатра. Работает это и в обратную сторону: человеку, который полгода принимает лекарства без заметного эффекта, часто не хватает именно терапии, и психиатр это увидит.

Как выбрать психотерапевта в Киеве

Психотерапевтом в Киеве может быть врач с дополнительной подготовкой или психолог, прошедший обучение по конкретному методу. Разницу между психиатром, психотерапевтом и психологом я описал в отдельной статье, здесь только то, на что смотреть при выборе.

• Метод назван, и он есть в таблице выше или имеет похожую доказательную базу; «авторская методика» без названия является поводом для осторожности.
• Специалист спрашивает о диагнозе, лекарствах и психиатре, который вас ведёт, и готов с ним общаться.
• На первой встрече есть договорённость: цель, примерная продолжительность, частота, по чему вы оба поймёте, что метод работает.
• Нет обещаний результата «за три сессии» и нет советов бросить лекарства.
• Вам понятно, что происходит на сессии, и вы можете об этом спросить.

Пол, возраст и количество дипломов на стене значат меньше, чем ощущение, что вас слышат, и чёткость плана. В клинике психотерапию проводят в рамках направления психотерапии, а для ситуаций без признаков расстройства, например выгорания или сложного периода в отношениях, уместна консультация психолога.

Что происходит на первой сессии

Первая встреча похожа на подробный разговор. Терапевт расспрашивает, что привело вас, когда это началось, что вы уже пробовали, есть ли диагноз и лекарства, как выглядит обычный день. Дальше вы вместе формулируете, чего хотите достичь, и терапевт объясняет, как именно метод будет это делать. В конце договариваетесь о формате: частоте, продолжительности, домашних заданиях, правилах насчёт пропусков. Техник «на глубину» на первой сессии обычно нет, и рассказывать всё сразу не обязательно.

Если вы читаете это ради близкого человека, самое полезное, что можно сделать, это поддержать терапию как обычное действие, без драмы: помочь найти специалиста, договориться об одной встрече без обязательств, не расспрашивать после сессий о подробностях. При шизофрении или биполярном расстройстве семья может и сама пойти на семейную терапию или психообразование; это часть лечения, которую чаще всего пропускают.

Если вы узнали себя или близкого человека в описанном, в клинике PALMIRA Mental в Киеве можно получить консультацию психиатра очно или онлайн, и при необходимости врач направит к психотерапевту. Консультация стоит 2000 грн. Записаться можно по номеру 0 (95) 540 14 11 или через страницу контактов.

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача: подобрать метод, решить, нужны ли лекарства, и оценить ход лечения может только специалист после очного или онлайн-разговора.

Психотерапия требует времени и усилий, и именно поэтому её результат держится дольше, чем действие одной таблетки.