Резистентна депресія: що робити, коли антидепресанти не допомагають

Резистентною депресію називають тоді, коли два повноцінні курси різних антидепресантів, у достатній дозі і достатній термін, не дали помітного покращення. Перше, що робить лікар у такій ситуації, це перевіряє, чи курси справді були повноцінними і чи правильно поставлено діагноз: доволі часто причина знаходиться саме тут. Якщо резистентність підтверджується, у лікаря лишається кілька способів змінити лікування.

Резистентна депресія (терапевтично резистентна депресія) це депресивний епізод, який не відповідає на стандартне лікування антидепресантами, хоча людина приймала їх регулярно, у терапевтичній дозі і стільки, скільки потрібно для ефекту. Загальну картину лікування, від першого призначення до завершення курсу, я описав у статті лікування депресії: методи, етапи і чого чекати. Тут мова лише про ситуацію, коли цей звичний шлях не спрацював.

Коли депресію називають резистентною

Єдиного визначення в медицині немає, але найпоширеніше звучить так: недостатня відповідь щонайменше на два антидепресанти за умови, що доза, тривалість прийому і регулярність були належними. Саме його, за оглядом у журналі World Psychiatry на сайті NCBI (англійською), використовують американський і європейський регулятори ліків. Автори огляду наводять оцінку, що в дослідженнях під це визначення підпадає близько 30% людей, які лікуються від депресії. Ситуація поширена, і порядок дій у лікарів відпрацьований.

Повноцінним курс вважають за трьох умов. Доза терапевтична, тобто достатня, щоб препарат міг подіяти; стартова доза такою буває не завжди. Термін достатній: перші зміни від антидепресанта з’являються через кілька тижнів, тому висновок «не допомагає» після тижня передчасний. Прийом регулярний, без перерв і без самостійних змін дози. Конкретні цифри для кожного препарату і кожної людини свої, і саме тому оцінює курс лікар, який знає вашу історію.

Резистентність рідко буває повною. Частіше людина каже «трохи краще, але не так, як раніше»: сон налагодився, а інтерес до життя не повернувся. Це часткова відповідь, і для лікаря вона так само є приводом переглянути план.

Псевдорезистентність: коли причина не в препараті

Той самий огляд окремо зазначає, що значна частина випадків, схожих на резистентну депресію, насправді є псевдорезистентністю. У такому разі лікування або не було проведене до кінця, або було спрямоване на інший стан.

Що могло статися	Як це виглядає
Недостатня доза	Препарат роками приймали в стартовій дозі, яку так і не підвищили
Короткий термін	Ліки змінили через тиждень або два, коли ефект ще не міг розвинутися
Нерегулярний прийом	Пропуски, перерви на вихідні, самостійне зниження дози через побічні ефекти
Інший діагноз	За повторними депресіями стоїть біполярний розлад, при якому антидепресанти без інших препаратів часто не допомагають
Соматична причина	Знижена функція щитоподібної залози, анемія, наслідки інших ліків
Супутній стан	Алкоголь, тривожний розлад або тривалий стрес щодня гасять ефект лікування

Біполярний розлад за звичайну депресію приймають особливо легко. Депресивна фаза при ньому зовні не відрізняється від звичайної депресії, а епізоди підйому людина часто не вважає хворобливими і не згадує на прийомі. Як відрізнити ці стани, пояснює стаття про біполярну депресію.

Ми в клініці бачимо типову картину: людина за кілька років змінила три або чотири препарати, кожен приймала по кілька тижнів і кидала, бо «не відчула різниці». Формально це схоже на резистентність. Але жоден курс так і не дійшов до оцінки ефекту.

Якщо на перший план виходить залежність від алкоголю чи інших речовин, її лікують у профільних закладах, і поки вона триває, антидепресанти працюють погано.

Що перевіряє психіатр

Розмова починається з історії лікування. Лікар просить назвати всі препарати, які людина приймала, у яких дозах, як довго і чому їх скасували. Якщо пам’ять підводить, допомагають старі рецепти, виписки, навіть упаковки. Далі психіатр розпитує про періоди підвищеного настрою, енергії, зниженої потреби у сні в минулому, бо від цього залежить, чи йдеться взагалі про депресію.

Британська настанова NICE щодо депресії у дорослих (англійською) радить, якщо після чотирьох тижнів прийому антидепресанту в терапевтичній дозі відповіді немає зовсім, разом із пацієнтом шукати причину: обставини життя, інші фізичні чи психічні стани, труднощі з регулярним прийомом. Якщо після цього покращення не настає, настанова радить переглянути сам діагноз.

Лікар може попросити здати базові аналізи крові і перевірити гормони щитоподібної залози, уточнити, які ще ліки людина приймає, і оцінити тяжкість депресії за шкалою, щоб потім порівнювати стан не «на око». Якщо картина нетипова, підключається інший фахівець. Усе це відбувається на звичайній консультації психіатра, очно або онлайн.

Як лікують резистентну депресію

NICE окремо радить сказати пацієнту, що інші методи лікування можна спробувати і вони можуть подіяти. Вибір залежить від того, що вже пробували, і від тяжкості стану, а рішення психіатр, який веде лікування, ухвалює разом із пацієнтом.

1. Довести поточний курс до кінця. Якщо доза була низькою або термін коротким, іноді достатньо підняти дозу до терапевтичної і дати препарату час.
2. Замінити препарат. Новий антидепресант беруть з іншої групи або з тієї самої, залежно від того, що вже пробували. Перехід лікар планує поступово, щоб уникнути синдрому відміни і небезпечних поєднань.
3. Поєднати два антидепресанти різних класів. Частина комбінацій небезпечна, тому підбирає їх лише лікар.
4. Посилити дію антидепресанта препаратом іншого класу. Для цього в настановах описані нормотиміки і антипсихотики нового покоління. Антипсихотик у такій схемі призначають для лікування депресії, і він не означає, що лікар підозрює психоз.
5. Додати психотерапію. Когнітивно-поведінкову терапію поєднують із ліками: вона допомагає працювати з думками і звичками, які підтримують депресію.
6. Лікування в стаціонарі. Воно потрібне при тяжкому стані або коли амбулаторно підбір затягнувся: під щоденним наглядом лікар змінює схему швидше і безпечніше.

Для тяжких випадків, коли кілька послідовних кроків не допомогли, у клінічних настановах, зокрема NICE, описані також методи стимуляції мозку: електросудомна терапія і транскраніальна магнітна стимуляція. За даними Національного інституту психічного здоров’я США (NIMH, англійською), їх розглядають після того, як інші методи вже випробувані. Чи доречні вони в конкретному випадку, вирішує лікар.

Формати лікування, амбулаторно і в стаціонарі, описані на сторінці лікування депресії в Києві.

Що може зробити родина

Якщо ви читаєте це заради близької людини, найважче для неї зараз, мабуть, відчуття, що «вже нічого не допоможе». Переконувати словами тут марно. Краще допомогти практично: зібрати разом список усіх препаратів, які вона приймала, піти з нею на прийом і розповісти лікарю, що ви бачили збоку. Родичі нерідко пам’ятають періоди дивного підйому чи безсонної активності, про які сама людина забула, і для діагнозу це цінна інформація. Під час зміни ліків допомагає просте нагадування про прийом, без контролю і без докорів.

Коли звертатися негайно

Чекати планового візиту не варто в таких ситуаціях.

• З’явилися думки, що жити не хочеться (у цьому разі звертайтеся негайно: цілодобова лінія Lifeline Ukraine 7333, при загрозі життю 103).
• Людина кілька днів майже не їсть і не встає з ліжка.
• Після зміни препарату різко посилилися тривога, збудження або безсоння.
• З’явилися голоси, сплутаність або переконання в речах, яких немає.

Якщо ви впізнали себе або близьку людину в описаному, у клініці PALMIRA Mental у Києві можна отримати консультацію психіатра очно чи онлайн. Лікар перегляне історію лікування, перевірить діагноз і запропонує наступний крок. Інші напрями допомоги зібрані в каталозі послуг. Консультація коштує 2000 грн. Записатися можна через сторінку контактів.

Ця стаття має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря; діагноз і план лікування визначає психіатр після огляду.

Два курси без результату означають, що варто змінити підхід, і в лікаря для цього є з чого обирати.