Резистентная депрессия: что делать, когда антидепрессанты не помогают

Резистентной депрессию называют тогда, когда два полноценных курса разных антидепрессантов, в достаточной дозе и в течение достаточного срока, не дали заметного улучшения. Первое, что делает врач в такой ситуации, это проверяет, были ли курсы действительно полноценными и правильно ли поставлен диагноз: довольно часто причина находится именно здесь. Если резистентность подтверждается, у врача остаётся несколько способов изменить лечение.

Резистентная депрессия (терапевтически резистентная депрессия) это депрессивный эпизод, который не отвечает на стандартное лечение антидепрессантами, хотя человек принимал их регулярно, в терапевтической дозе и столько, сколько нужно для эффекта. Общую картину лечения, от первого назначения до завершения курса, я описал в статье лечение депрессии: методы, этапы и чего ждать. Здесь речь только о ситуации, когда этот привычный путь не сработал.

Когда депрессию называют резистентной

Единого определения в медицине нет, но самое распространённое звучит так: недостаточный ответ как минимум на два антидепрессанта при условии, что доза, длительность приёма и регулярность были надлежащими. Именно его, согласно обзору в журнале World Psychiatry на сайте NCBI (на английском), используют американский и европейский регуляторы лекарств. Авторы обзора приводят оценку, что в исследованиях под это определение попадает около 30% людей, которые лечатся от депрессии. Ситуация распространённая, и порядок действий у врачей отработан.

Полноценным курс считают при трёх условиях. Доза терапевтическая, то есть достаточная, чтобы препарат мог подействовать; стартовая доза такой бывает не всегда. Срок достаточный: первые изменения от антидепрессанта появляются через несколько недель, поэтому вывод «не помогает» после недели преждевременный. Приём регулярный, без перерывов и без самостоятельных изменений дозы. Конкретные цифры для каждого препарата и каждого человека свои, и именно поэтому оценивает курс врач, который знает вашу историю.

Резистентность редко бывает полной. Чаще человек говорит «немного лучше, но не так, как раньше»: сон наладился, а интерес к жизни не вернулся. Это частичный ответ, и для врача он так же является поводом пересмотреть план.

Псевдорезистентность: когда причина не в препарате

Тот же обзор отдельно отмечает, что значительная часть случаев, похожих на резистентную депрессию, на деле оказывается псевдорезистентностью. В таком случае лечение либо не было проведено до конца, либо было направлено на другое состояние.

Что могло случиться	Как это выглядит
Недостаточная доза	Препарат годами принимали в стартовой дозе, которую так и не повысили
Короткий срок	Лекарство сменили через неделю или две, когда эффект ещё не мог развиться
Нерегулярный приём	Пропуски, перерывы на выходные, самостоятельное снижение дозы из-за побочных эффектов
Другой диагноз	За повторными депрессиями стоит биполярное расстройство, при котором антидепрессанты без других препаратов часто не помогают
Соматическая причина	Сниженная функция щитовидной железы, анемия, последствия других лекарств
Сопутствующее состояние	Алкоголь, тревожное расстройство или длительный стресс каждый день гасят эффект лечения

Биполярное расстройство за обычную депрессию принимают особенно легко. Депрессивная фаза при нём внешне не отличается от обычной депрессии, а эпизоды подъёма человек часто не считает болезненными и не упоминает на приёме. Как отличить эти состояния, объясняет статья про биполярную депрессию.

Мы в клинике видим типичную картину: человек за несколько лет сменил три или четыре препарата, каждый принимал по несколько недель и бросал, потому что «не почувствовал разницы». Формально это похоже на резистентность. Но ни один курс так и не дошёл до оценки эффекта.

Если на первый план выходит зависимость от алкоголя или других веществ, её лечат в профильных учреждениях, и пока она продолжается, антидепрессанты работают плохо.

Что проверяет психиатр

Разговор начинается с истории лечения. Врач просит назвать все препараты, которые человек принимал, в каких дозах, как долго и почему их отменили. Если память подводит, помогают старые рецепты, выписки, даже упаковки. Дальше психиатр расспрашивает о периодах повышенного настроения, энергии, сниженной потребности во сне в прошлом, потому что от этого зависит, идёт ли речь вообще о депрессии.

Британское руководство NICE по депрессии у взрослых (на английском) советует, если после четырёх недель приёма антидепрессанта в терапевтической дозе ответа нет совсем, вместе с пациентом искать причину: обстоятельства жизни, другие физические или психические состояния, трудности с регулярным приёмом. Если после этого улучшение не наступает, руководство советует пересмотреть сам диагноз.

Врач может попросить сдать базовые анализы крови и проверить гормоны щитовидной железы, уточнить, какие ещё лекарства человек принимает, и оценить тяжесть депрессии по шкале, чтобы потом сравнивать состояние не «на глаз». Если картина нетипичная, подключается другой специалист. Всё это происходит на обычной консультации психиатра, очно или онлайн.

Как лечат резистентную депрессию

NICE отдельно советует сказать пациенту, что другие методы лечения можно попробовать и они могут подействовать. Выбор зависит от того, что уже пробовали, и от тяжести состояния, а решение психиатр, который ведёт лечение, принимает вместе с пациентом.

1. Довести текущий курс до конца. Если доза была низкой или срок коротким, иногда достаточно поднять дозу до терапевтической и дать препарату время.
2. Заменить препарат. Новый антидепрессант берут из другой группы или из той же, в зависимости от того, что уже пробовали. Переход врач планирует постепенно, чтобы избежать синдрома отмены и опасных сочетаний.
3. Сочетать два антидепрессанта разных классов. Часть комбинаций опасна, поэтому подбирает их только врач.
4. Усилить действие антидепрессанта препаратом другого класса. Для этого в руководствах описаны нормотимики и антипсихотики нового поколения. Антипсихотик в такой схеме назначают для лечения депрессии, и он не означает, что врач подозревает психоз.
5. Добавить психотерапию. Когнитивно-поведенческую терапию сочетают с лекарствами: она помогает работать с мыслями и привычками, которые поддерживают депрессию.
6. Лечение в стационаре. Оно нужно при тяжёлом состоянии или когда амбулаторно подбор затянулся: под ежедневным наблюдением врач меняет схему быстрее и безопаснее.

Для тяжёлых случаев, когда несколько последовательных шагов не помогли, в клинических руководствах, в том числе NICE, описаны также методы стимуляции мозга: электросудорожная терапия и транскраниальная магнитная стимуляция. По данным Национального института психического здоровья США (NIMH, на английском), их рассматривают после того, как другие методы уже испробованы. Уместны ли они в конкретном случае, решает врач.

Форматы лечения, амбулаторно и в стационаре, описаны на странице лечение депрессии в Киеве.

Что может сделать семья

Если вы читаете это ради близкого человека, самое тяжёлое для него сейчас, наверное, ощущение, что «уже ничего не поможет». Переубеждать словами здесь бесполезно. Лучше помочь практически: собрать вместе список всех препаратов, которые он принимал, пойти с ним на приём и рассказать врачу, что вы видели со стороны. Родственники нередко помнят периоды странного подъёма или бессонной активности, о которых сам человек забыл, и для диагноза это ценная информация. Во время смены лекарств помогает простое напоминание о приёме, без контроля и без упрёков.

Когда обращаться немедленно

Ждать планового визита не стоит в таких ситуациях.

• Появились мысли, что жить не хочется (в этом случае обращайтесь немедленно: круглосуточная линия Lifeline Ukraine 7333, при угрозе жизни 103).
• Человек несколько дней почти не ест и не встаёт с кровати.
• После смены препарата резко усилились тревога, возбуждение или бессонница.
• Появились голоса, спутанность или убеждённость в вещах, которых нет.

Если вы узнали себя или близкого человека в описанном, в клинике PALMIRA Mental в Киеве можно получить консультацию психиатра очно или онлайн. Врач пересмотрит историю лечения, проверит диагноз и предложит следующий шаг. Другие направления помощи собраны в каталоге услуг. Консультация стоит 2000 грн. Записаться можно через страницу контактов.

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача; диагноз и план лечения определяет психиатр после осмотра.

Два курса без результата означают, что стоит изменить подход, и у врача для этого есть из чего выбирать.