Бессонница: причины, что делать дома и когда нужен врач

Бессонница является расстройством, при котором человек не может заснуть, часто просыпается или встает задолго до будильника, хотя времени и условий для сна достаточно, и из-за этого плохо чувствует себя днем. Одна или две плохие ночи после стресса являются нормой и проходят сами. Если сон ломается три ночи в неделю дольше трех месяцев, речь идет о хронической бессоннице, которая требует обследования, потому что за ней часто стоит тревожное или депрессивное расстройство.

Бессонница это устойчивая трудность с засыпанием, поддержанием сна или слишком ранним пробуждением, которая возникает несмотря на достаточную возможность спать и ухудшает самочувствие и работоспособность днем. Именно дневные последствия отличают расстройство от обычной короткой ночи: человек с бессонницей утомлен, раздражителен, хуже концентрируется и начинает бояться вечера.

Когда плохая ночь становится бессонницей

По длительности различают две формы. Кратковременная бессонница длится до трех месяцев и почти всегда имеет понятную причину: экзамен, переезд, болезнь, конфликт, смена часового пояса. Хроническая бессонница, по определению Национального института сердца, легких и крови США (NHLBI, на английском), длится три месяца и дольше и повторяется не менее трех ночей в неделю. Подробнее о течении и лечении затяжной формы мы писали в статье о хронической бессоннице.

Важно и то, как именно нарушен сон. Проблемы с засыпанием чаще сопровождают тревогу: человек ложится, а мысли разгоняются. Частые пробуждения среди ночи бывают при боли, апноэ, шуме, алкоголе вечером. Раннее пробуждение в четыре или пять утра без возможности заснуть снова является типичным признаком депрессии. Эти варианты нередко сочетаются, но преобладающий тип подсказывает врачу, где искать причину.

Причины бессонницы

Сон редко ломается по одной причине. Обычно есть почва (тревожный характер, склонность к неглубокому сну), пусковой момент (стресс, болезнь) и то, что поддерживает проблему дальше: поздние подъемы в выходные, дневной сон, страх не заснуть. Основные группы причин:

• острый или длительный стресс, перемены в жизни, горе;
• психические расстройства: депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, биполярное расстройство;
• соматические состояния: боль, рефлюкс, астма, нарушения работы щитовидной железы, ночные позывы к мочеиспусканию, менопауза;
• нарушения дыхания во сне (храп с остановками дыхания), синдром беспокойных ног;
• лекарства и вещества: кофеин, никотин, алкоголь, некоторые препараты от давления, гормоны, стимуляторы, отдельные антидепрессанты;
• режим: сменная работа, ночные дежурства, нерегулярное время подъема, гаджеты в постели;
• возраст: после 60 лет сон становится фрагментированным, а раннее засыпание и раннее пробуждение являются вариантом нормы.

Обзор причин на английском есть на странице MedlinePlus Национальной медицинской библиотеки США.

Бессонница при депрессии и тревоге

В психиатрической практике бессонница чаще всего оказывается симптомом другого расстройства. Нарушение сна входит в диагностические критерии депрессии; при тревожных расстройствах оно является почти постоянным спутником. Связь работает в обе стороны: депрессия разрушает сон, а хронический недосып поддерживает депрессию и мешает лечению.

Мы в клинике видим типичную картину: человек месяцами лечит «просто бессонницу», меняет снотворные, а состояние не улучшается, потому что причина в настроении или тревоге, которых он за собой не замечает. Поэтому при затяжной бессоннице стоит честно ответить себе на несколько вопросов. Исчезло ли удовольствие от того, что раньше радовало? Есть ли чувство вины или безнадежности? Трудно ли расслабиться днем, есть ли напряжение в теле, сердцебиение, навязчивое прокручивание ситуаций? Если да, прочитайте о симптомах депрессии или пройдите тест на депрессию и тест на тревожность. Результат теста лишь подсказывает, с чем вы идете к врачу; диагноз ставит врач.

Что делать при бессоннице дома

Первые три-четыре недели при кратковременной бессоннице без признаков депрессии можно работать самостоятельно. Главный принцип: сон нельзя заставить прийти, но можно создать условия, при которых он приходит сам. Больше всего вредят попытки компенсировать недосып: лечь пораньше, полежать подольше, поспать днем. Они сбивают внутренние часы и делают следующую ночь еще хуже.

Что работает:

1. Фиксированное время подъема семь дней в неделю, независимо от того, как прошла ночь. Это самый сильный инструмент из всех.
2. В постель только с сонливостью. Если за 20 минут сон не пришел, встаньте, перейдите в другую комнату, займитесь чем-то спокойным при тусклом свете и возвращайтесь, когда захочется спать.
3. Постель только для сна и близости. Работа, сериалы, еда и ссоры в постели учат мозг, что это место для бодрствования.
4. Без дневного сна или максимум 20 минут до 15:00.
5. Не смотреть на часы ночью. Подсчет оставшихся часов запускает тревогу.

Эти правила составляют основу когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (КПТ-Б), которую международные руководства рекомендуют как лечение первой линии (NHLBI, на английском). Самостоятельно они дают эффект за две-четыре недели; если его нет, нужна помощь.

Гигиена сна

Помогает	Мешает
Кофе и крепкий чай только до обеда	Кофеин после 14:00, энергетики
Легкий ужин за 2-3 часа до сна	Плотная еда или голод перед сном
Прогулка или тренировка днем	Интенсивная нагрузка за 2 часа до сна
Прохладная темная тихая спальня	Телевизор и телефон в постели
Одинаковый ритуал перед сном	Алкоголь как «снотворное»: он сокращает глубокий сон и будит под утро
Дневной свет утром	Яркий свет вечером
Записать тревожные мысли на бумагу вечером	Решать проблемы, лежа в постели

Гигиена сна сама по себе редко излечивает хроническую бессонницу, но без нее не работает ничего другое. Общие рекомендации по здоровому сну есть на странице MedlinePlus о здоровом сне (на английском).

Снотворные при бессоннице

У снотворных есть свое место: короткий курс на несколько недель помогает разорвать круг «не сплю, потому что боюсь не заснуть» и дает силы на смену привычек. Проблемы начинаются, когда таблетка становится единственным способом заснуть на месяцы и годы: развивается привыкание, доза перестает работать, а после отмены сон становится хуже, чем был. Поэтому мы назначаем их ограниченно и параллельно с работой над причиной. О группах препаратов, рисках и рикошетной бессоннице читайте в отдельной статье о снотворных препаратах. Покупать снотворные самостоятельно или брать их у знакомых не стоит: то, что помогло другому человеку, может быть противопоказано именно вам.

Когда обращаться к врачу

Идти к психиатру стоит, если:

• бессонница длится больше трех-четырех недель несмотря на соблюдение режима;
• днем заметно страдают работа, внимание, вождение, отношения;
• сон нарушился вместе с подавленным настроением, потерей интереса, чувством вины;
• вы просыпаетесь за два-три часа до будильника и больше не засыпаете;
• по вечерам нарастает тревога, сердцебиение, панические приступы;
• появляются мысли, что жить не хочется (в этом случае обращайтесь немедленно);
• снотворные или успокоительные вы принимаете дольше месяца или увеличиваете дозу;
• партнер замечает у вас остановки дыхания во сне (нужна также консультация сомнолога).

С храпом и остановками дыхания, нарколепсией, синдромом беспокойных ног основную работу ведет невролог или сомнолог, психиатр подключается, когда есть сопутствующая тревога или депрессия. Об общих критериях мы писали в статье когда нужно обращаться к психиатру.

Лечение бессонницы: что делает психиатр

Первая консультация длится около часа и состоит из подробного разговора. Врач выясняет, как именно нарушен сон, когда это началось, что вы уже пробовали, какие лекарства принимаете, как чувствуете себя днем, есть ли признаки депрессии, тревоги, панических атак. Часто мы просим две недели вести дневник сна: время в постели, время засыпания, пробуждения, кофе, алкоголь, дневной сон. Дневник показывает закономерности, которых человек сам не видит.

При необходимости назначаются анализы (щитовидная железа, железо, витамин D) или направление на полисомнографию, если есть подозрение на апноэ. Дальше план зависит от причины:

• при бессоннице как самостоятельном расстройстве основой является КПТ-Б: ограничение времени в постели, контроль стимулов, работа со страхом бессонницы; при необходимости короткий курс препарата;
• при депрессии или тревожном расстройстве лечим основное состояние, и сон восстанавливается вместе с ним; антидепрессанты подбираются с учетом их влияния на сон;
• при соматической причине лечение согласовывается с профильным врачом.

Контроль обычно через две-три недели, дальше реже. Реалистичный срок восстановления сна при неосложненной бессоннице составляет один-два месяца, при депрессии дольше, потому что сначала должно выровняться настроение. Подробнее о лечении нарушений сна в клинике и о консультации психиатра.

Эта статья является общей информацией и не заменяет консультацию врача; при стойком нарушении сна нужен очный осмотр.

Бессонница хорошо поддается лечению, когда лечат ее причину. Чем раньше станет понятно, почему именно вы не спите, тем короче будет путь к нормальным ночам.